申请日期：________________________
北京市广播电视局制
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│ 剧 名 │ │ 长 度 │ 分× 集 │
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│制作许可证号 │ │ 题 材 │ │
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│是否更改剧名 │ 原名： │规划批准时间│ │
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│ 开拍时间 │ │ 完成时间 │ │
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│ 制作机构 │ │
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│ 合作机构 │ │
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│ 编 剧 │ 姓名│ 国籍(地区)│ 导 演 │ 姓名│国籍(地区)│
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│ │ │ │ │ │ │
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│ 制片人 │ │ │ 制片主任 │ │ │
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│ 监 制 │ │ │ 出品人 │ │ │
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│ 发行单位 │ │ 制作经费 │ │
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│ │ 姓名(男)│ 国籍 │ 姓名(女) │ 国籍 │
│ 主要演员 │ │(地区) │ │ (地区) │
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│ │ 饰 │ │ 饰 │ │
│ ├─────┼────┼────────┼────────┤
│ │ 饰 │ │ 饰 │ │
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│ │著作权人授权书│ 页│片头片尾完整字幕│ 页 │
│ ├───────┼──┼────────┼────────┤
│ 送审材料 │合作制作协议书│ 页│ 分集梗概 │ 页 │
│ ├───────┼──┼────────┼────────┤
│ │清晰完整样带 │ 盘│ 其他 │ │
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│ │ 姓名 │电话│ 传真 │ 手机 │
│持证单位联系人├───────┼──┼────────┼────────┤
│ │ │ │ │ │
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│ 剧情简介 │ │
│ │ │
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│ 送 │ │
│ 审 │ │
│ 机 │ │
│ 构 │ │
│ 初 │ │
│ 审 │ │
│ 意 │ │
│ 见 │ 负责人(签字)： │
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│ 备 │ │
│ 注 │ │
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