附件3： 中药材GAP认证申请表
受理编号：
申请企业： （公章）
填报日期： 年 月 日
受理日期： 年 月 日
国家食品药品监督管理局制
填表说明
1．申请认证：每个品种填报申请表一式2份，申报资料1套。《中药材GAP认证初审意见表》随本申请表一同报上。
2．本申请书填写应内容准确完整，字迹清晰，不得涂改。申报资料按《中药材GAP认证管理办法》规定报送申报资料项目应有目录，用A4幅面纸打印（左边距不小于3cm，页码标在右上角）。
3．受理编号及受理日期由受理单位填写。
4．种植（养殖）区域或地点：填写详细的种植 （养殖）地点，地址详细到村，如有多处种植地点，应一一详细列出。
5．生产规模：植物以亩为单位，动物以头、只等为单位。
6．种植历史：指该品种在当地的人工种植历史。单位为年。
7．国内年需求量：以kg为单位，为预计量。如供出口，应同时注明年出口量。
8．联系电话号码前标明所在地区长途电话区号。
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┃ 企业名称 │ 中文 │ ┃
┃ ├────┼─────────────────────────────┨
┃ │ 英文 │ ┃
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┃ 注册地址 │ 中文 │ │邮政┃
┃ │ │ │编码┃
┃ ├────┼──────────────────────────┼──┨
┃ │ 英文 │ │ ┃
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┃ 企业类型 │ │ 资金来源 │ ┃
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┃ 组织形式 │ ┃
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┃ 成立时间 │ │ 职工人数 │ │ 技术人员│ ┃
┃ │ │ │ │ 比 例│ ┃
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┃ 法定代表人 │ │ 职 务 │ │ 职 称│ ┃
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┃ 企业负责人 │ │ 职 务 │ │ 职 称│ ┃
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┃ 质量负责人 │ │ 职 务 │ │ 职 称│ ┃
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┃ 联 系 人 │ │ 电 话 │ ┃
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┃ 传 真 │ │ e-mail地址 │ ┃
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┃ 申请认证 │ 中 文 │ ┃
┃ 品种名称 │ │ ┃
┃ ├───────┼────────────────────────┨
┃ │ 英 文 │ ┃
┃ ├───────┼────────────────────────┨
┃ │ 拉丁名 │ ┃
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┃企业│ ┃
┃基本│ ┃
┃情况│ ┃
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┃认证品│ 中文名称 │ ┃
┃种 │ │ ┃
┃ ├───────┼─────────────────────────────┨
┃ │ 英文名称 │ ┃
┃ ├───────┼─────────────────────────────┨
┃ │ 拉丁学名 │ ┃
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┃认证品种类别：植物药 □ 动物药 □ ┃
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┃标准依据及原植物来│ ┃
┃源 │ ┃
┃ (含拉丁学名) │ ┃
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┃ 属何级科研 │ ┃
┃ 项 目 │ ┃
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┃ 种植历史 │ │种植（养殖）规模 │ ┃
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┃区域或地点│ ┃
┃种植（养殖│ ┃
┃） │ ┃
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┃ 种子种苗 │ │ 种子种苗 │ ┃
┃ 来 源 │ │ 标准级别 │ ┃
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┃ 采收期 │ │ 采收年限 │ ┃
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┃ 采收方法 │ │ 贮藏条件 │ ┃
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┃ 是否采用传统加工方法 │ ┃
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┃ 药材包装材料类型和来源 │ ┃
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┃ 有无注册商标 │ │ 有无申请 │ ┃
┃ │ │ 原产地保护 │ ┃
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┃ 上年度产量 │ │ 销售去向 │ ┃
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┃ 销 售 量 │ │ 销 售 额 │ ┃
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┃ 国内年需求量 │ │ 主要用于 │ ┃
┃ │ │ 何种中成药 │ ┃
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┃主要出口哪些国家和地区（出口量）： ┃
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┃该品种在国内哪些地区还有种植（养 │ ┃
┃殖），如有请注明具体地区和规模等相│ ┃
┃关情况 │ ┃
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┃肥料（饲料）种类│ │农药（添加剂）种类 │ ┃
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┃ │ │农药（添│ ┃
┃肥料（├─────────────────┤加剂）名├──────────────┃
┃饲料）│ │称 │ ┃
┃名称 ├─────────────────┤ ├──────────────┨
┃ │ │ │ ┃
┃ │ │ │ ┃
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┃主要│ │ ┃
┃检验├──────────────────┼───────────────────┨
┃仪器│ │ ┃
┃设备├──────────────────┼───────────────────┨
┃ │ │ ┃
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┃本次申请认证是企业第 次认证 │ 是中药材GAP证书有效期满复查认证□┃
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┃全部生产药材│ 产地(省、市、县) │年生产能力(kg)│已取得 ┃
┃品种名称 │ │ │药品 ┃
┃ │ │ │GAP证 ┃
┃ │ │ │书编号 ┃
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┃ │ │ │ ┃
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┃ │ │ │ ┃
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┃ │ │ │ ┃
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┃ │ │ │ ┃
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┃ │ │ │ ┃
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┃ 备 注 │ ┃
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