注：1.与患者关系：⑴家庭成员 ⑵同事 ⑶社会交往 ⑷共用交通工具 ⑸其它
2.接触方式：⑴与病人同进餐 ⑵与病人同处一室 ⑶与病人同一病区 ⑷与病人共用食具、茶具、毛巾、玩具等 ⑸接触病人分泌物、排泄物等 ⑹诊治、护理 ⑺探视病人 ⑻其他接触
3.接触频率描述：⑴经常 ⑵有时 ⑶偶尔
4.可能的接触地点：⑴家 ⑵工作单位 ⑶学校 ⑷集体宿舍 ⑸医院 ⑹室内公共场所 ⑺其他
5.4 发病前两周内接触动物（罕见动物、禽类）情况：⑴是 ⑵否 □
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┃ 接触动物情况 │ 接触方式 ┃
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┃ 时间 │ 地点 │ 动物名称│ 1) 销售 │ 屠宰 │ 2)烹饪 │ 3)吃 │ 4)其他 ┃
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5.5 发病后至隔离治疗前逐日活动情况
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┃ 日期 │ 活动内容 │ 活动地点 │ 接触人员 ┃
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