1.8 户口所在地(详填)： 省 市 县（区） 乡（街道） 村
1.9 管理方式：
⑴家中隔离观察 ⑵医疗机构隔离观察 ⑶留验站等地点隔离观察 ⑷无隔离观察 □
1.9.1 开始隔离或医学观察的时间 □□□□/□□/□□
1.10 转归： □
⑴解除隔离 ⑵转为疑似病例 ⑶转为临床诊断病例 ⑷脱离隔离 ⑸失访 ⑹其它
1.10.1 若解除隔离，则解除时间： □□□□/□□/□□
1.10.2 若转为疑似或确诊病例，则是否隔离治疗 ⑴是 ⑵否 □
(若否，跳转至2)
1.10.3 如是，则治疗医院名称
1.10.4 开始隔离治疗时间 □□□□/□□/□□
2.接触地点：
2.1 家 ⑴是 ⑵否 □
2.2 工作单位 ⑴是 ⑵否 □
2.3 学校 ⑴是 ⑵否 □
2.4 集体宿舍 ⑴是 ⑵否 □
2.5 医院 ⑴是 ⑵否 □
2.5.1 若是，则医院名称
2.6 室内公共场所 ⑴是 ⑵否 □
2.7 飞机、火车或轮船 ⑴是 ⑵否 □
2.7.1 若是,则具体班次 时间：
3.医务人员与非典病人接触方式调查：
3.1 诊查病人 ⑴是 ⑵否 □
3.2 护理病人 ⑴是 ⑵否 □
3.3 检验标本 ⑴是 ⑵否 □
3.4 辅助检查 ⑴是 ⑵否 □
3.5 接触病人分泌物、排泄物等 ⑴是 ⑵否 □
3.6 气管插管 ⑴是 ⑵否 □
3.7 病房及过道打扫 ⑴是 ⑵否 □
3.8 探视病人 ⑴是 ⑵否 □
3.9 去其它医院 ⑴是 ⑵否 □
3.10 其它方式
3.11 接触时采取防护措施情况:
4.其他人员与非典病人接触方式调查:
4.1 与病人同进餐 ⑴是 ⑵否 □
4.2 与病人同处一室 ⑴是 ⑵否 □
4.3 与病人同一病区 ⑴是 ⑵否 □
