注：1.废水中汞、镉、铅、砷、六价铬总量单位为千克/年，其他项目总量单位均为吨/年。
2.废气中各项污染物总量的单位为吨/年。
表四
┌─────────────────────────────────┐
│验收组验收意见： │
│ │
│ │
│ │
│ │
│ │
│ │
│ │
│ │
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表五
验收组成员名单
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│ │ 姓名 │ 单 位 │ 职务、职称 │ 签名 │
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│ 组长 │ │ │ │ │
├────┼──────┼────────┼──────┼─────┤
│ 副组长 │ │ │ │ │
├────┼──────┼────────┼──────┼─────┤
│ │ │ │ │ │
├────┼──────┼────────┼──────┼─────┤
│ │ │ │ │ │
├────┼──────┼────────┼──────┼─────┤
│ │ │ │ │ │
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│ │ │ │ │ │
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│ │ │ │ │ │
├────┼──────┼────────┼──────┼─────┤
│ │ │ │ │ │
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表六
┌─────────────────────────────────┐
│ │
│ 行业主管部门验收意见： │
│ │
│ │
│ │
│ │
│ （公章） │
│ │
│ │
│经办人（签字）： 年 月 日│
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│ │
│ 地方环保行政主管部门验收意见： │
│ │
│ │
│ │
│ │
│ │
│ （公章） │
│ │
│经办人（签字）： 年 月 日│
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表七
┌─────────────────────────────────┐
│ │
│负责验收的环境行政主管部门验收意见： │
│ │
│ 环验［ ］ 号│
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│ │
│ │
│ （公章） │
│经办人（签字）： 年 月 日│
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建设项目竣工环境保护验收申请表(生态影响为主项目)
项目名称
建设单位 （盖章)
建设地点
项目负责人
联系电话
邮政编码
环保部门 收到验收申请表日期
填 写 编 号
国家环境保护总局制
说明
1．本表根据《
建设项目竣工环境保护验收管理办法》编制。
2．本表为建设单位申请建设项目竣工环境保护验收的必备材料之一，需在正式申请验收前按要求由建设单位填写。
3．表格中填不下或仍需另加说明的内容可以另加附页补充说明。
4．封面建设单位需加盖公章。
5．本表属国家级审批须一式6份，属省级审批须一式5份，属地市审批须一式4份。
6．本表主送负责建设项目竣工环保验收的环境保护行政主管部门，在正式审批后分送有关部门存档。
表一
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│ 项目名称 │ │
├──────┼───────────┬────┬──────────┤
│行业主管部门│ │行业类别│ │
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│建设项目性质（新建 改扩建 技术改造 画√） │
├──────────────┬───────────────────┤
│ 报告表审批部门、文号及时间 │ │
├──────────────┼───────────────────┤
│初步设计审批部门、文号及时间│ │
├──────┬───────┼──────┬──────┬───┬─┤
│ 总投资概算 │ 万元│其中环保投资│ 万元 │所占比│ %│
│ │ │ │ │ 例│ │
├──────┼───────┼──────┼──────┼───┼─┤
│ 实际总投资 │ 万元│其中环保投资│ 万元 │所占比│ %│
│ │ │ │ │ 例│ │
├──┬───┴───┬───┴───┬──┴───┬──┴───┴─┤
│实际│ 废水治理 │ 万元│ 废气治理 │ 万元 │
│环境├───────┼───────┼──────┼────────┤
│保护│ 噪声治理 │ 万元│ 固废治理 │ 万元 │
│投资├───────┼───────┼──────┼────────┤
│ │ 绿化、生态 │ 万元│ 其它 │ 万元 │
├──┴───────┼───────┴──────┴────────┤
│ 报告表编制单位 │ │
├──────────┼───────────────────────┤
│ 初步设计单位 │ │
├──────────┼───────────────────────┤
│ 环保设施施工单位 │ │
├──────────┼─────────┬───────┬─────┤
│ 开工日期 │ │投入试生产日期│ │
├──────────┼─────────┼───────┼─────┤
│ 环境影响调查单位 │ │年工作时 │ 小时/年│
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│工程建设内容及建设规模、年运行负荷量(分别按设计能力和实际能力)： │
│ │
│ │
│ │
│ │
│ │
│ │
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│涉及的环境敏感目标及影响： │
└──────────────────────────────────┘
