附件三：
麻黄素单方制剂购销凭证
┌─────┬───┬───────────┬───┬───────────┐
│ │名 称│ │地 址│ │
│销售企业 ├───┴─┬─────────┴──┬┴───┬───────┤
│ │法定代表人│ │联系电话│ │
├─────┼───┬─┴──────┬───┬─┴────┴───────┤
│ │名 称│ │地 址│ │
│购进企业 ├───┴─┬──────┴─┬─┴──┬───────────┤
│ │法定代表人│ │联系电话│ │
├─────┼───┬─┴──┬─────┼────┴───────────┤
│办证人 │姓 名│ │身份证号码│ │
├─────┼───┴────┴───┬─┴──┬─────────────┤
│麻黄素单方│ │购进数量│ │
│制剂名称 │ │ │ │
├─────┼────────────┼────┴─────────────┤
│审批经办人│ │ 省级药品监督管理局 │
│ 签 字 │ │ │
├─────┼────────────┤ (印 章) │
│审批负责人│ │ │
│ 签 字 │ │ 年 月 日 │
├─────┼────────────┴──────────────────┤
│有 效 期│ 自 年 月 日至 年 月 日 │
└─────┴───────────────────────────────┘
注：1．由省级药品监督管理局填写四份，存档一份。购进企业交销售企业一份，交当地公安机关一份，留存一份。
2．填写购进数量时，必须使用大写数字，要紧靠右侧。单位为：片或支。
3．购进时必须使用原件，复印件、传真件无效。
4．购销凭证有效期为三个月。
5．销售企业收存此凭证，留存三年备案．
……………………………第一联 由省级药品监督管理局留存……………………………
麻黄素单方制剂购销凭证
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│ │名 称│ │地 址│ │
│销售企业 ├───┴─┬─────────┴──┬┴───┬───────┤
│ │法定代表人│ │联系电话│ │
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│ │名 称│ │地 址│ │
│购进企业 ├───┴─┬──────┴─┬─┴──┬───────────┤
│ │法定代表人│ │联系电话│ │
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│办证人 │姓 名│ │身份证号码│ │
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│麻黄素单方│ │购进数量│ │
│制剂名称 │ │ │ │
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│审批经办人│ │ 省级药品监督管理局 │
│ 签 字 │ │ │
├─────┼────────────┤ (印 章) │
│审批负责人│ │ │
│ 签 字 │ │ 年 月 日 │
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│有 效 期│ 自 年 月 日至 年 月 日 │
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