┌─────┬─────┬────┬────┬────┬─────────┐
│ 商品名称 │　　　　　│商品编号│　　　　│贸易方式│　　　　　　　　　│
├─────┼─────┴────┴────┼────┼─────────┤
│ 规格型号 │　　　　　　　　　　　　　　　│ 原产地 │　　　　　　　　　│
├─────┼─────┬────┬────┼────┼─────────┤
│　合同号　│　　　　　│签约日期│　　　　│　合同　│自：　　　　　　　│
│　　　　　│　　　　　│　　　　│　　　　│ 执行期 │至：　　　　　　　│
├─────┼─────┼────┼────┼────┼─────────┤
│　合同总　│　　　　　│进口口岸│　　　　│ 本关区 │　　　　　　　　　│
│ 进口数量 │　　　　　│　　　　│　　　　│进口数量│　　　　　　　　　│
├─────┼─────┴────┴────┴────┴─────────┤
│合同签约方│　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　│
├─────┼──────────┬────┬──────────────┤
│ 成交方式 │　　　　　　　　　　│结算价格│　　　　　　　　　　　　　　│
│　　　　　│　　　　　　　　　　│确定时间│　　　　　　　　　　　　　　│
├─────┼──────────┴────┴──────────────┤
│ 定价公式 │　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　│
│　及说明　│　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　│
│　　　　　│　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　│
│　　　　　│　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　│
│　　　　　│　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　│
│　　　　　│　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　│
│　　　　　│　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　│
│　　　　　│　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　│
├─────┴──────────────────────────────┤
│　　根据《中华人民共和国海关总署　号公告》有关规定，经审核你单位提交资料│
│，(填写：“海关以结算价格为基础审定以上货物的完税价格”或“以上货物不符 │
│合公告第二条规定”)，你单位在进口申报时，应一并提供本备案表。　　　　　 │
│　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　│
│　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　│
│　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　（盖章）　　│
│　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　年　　月　日　│
└────────────────────────────────────┘