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│项目名称及合同段编号│　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　│
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│　　　建设地点　　　│　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　│
│　　　　　　　　　　│　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　│
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│　 申报人联系电话　 │　　　　　　　　　　│　　　　传真　　　　│　　　　　　　　　　│
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│　项目建设管理单位　│　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　│
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│施工单位及资质等级　│　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　│
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│监理单位及资质等级　│　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　│
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│　　　合同工期　　　│　　　　　　　　　　│　　　实际工期　　　│　　　　　　　　　　│
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│　　　合同价款　　　│　　　　　　　　　　│　　　实际价款　　　│　　　　　　　　　　│
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│　　　工程事故　　　│　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　│
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│　交工验收质量评分　│　　　　　　　　　　│在项目同类工程合同段│　　　　　　　　　　│
│　　　　　　　　　　│　　　　　　　　　　│　　　中的名次　　　│　　　　　　　　　　│
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│　质量鉴定检验评分　│　　　　　　　　　　│在项目同类工程合同段│　　　　　　　　　　│
│　　　　　　　　　　│　　　　　　　　　　│　　　中的名次　　　│　　　　　　　　　　│
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│施工图设计的主要技术│　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　│
│指标　　　　　　　　│　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　│
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│　　　　　　　　　　│　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　│
│　　　　　　　　　　│　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　│
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│工程建设主要内容及主│　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　│
│要工程量　　　　　　│　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　│
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│申报理由：　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　│
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│申报单位盖章　　　　 年　月　日　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　 │
│　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　│
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