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设立海事赔偿责任限制基金申请书

样式之八十二


            设立海事赔偿责任限制基金申请书

  申请人……(写明姓名或名称、住所地等基本情况)。
  请求事项……(要求设立海事赔偿责任限制基金的数额)。
  请求理由:本申请人所属(或承租、经营、承保)的……(写明船籍、船名等船舶基本情况),于××××年××月××日××时××分在……(写明港口或海域名称及其经纬度)发生海损事故(或申请人是救助人的,写成“本申请人于××××年××月××日××时××分在……<写明港口或海域名称及其经纬度>在救助……<写明船籍、船名等船舶基本情况>时发生海损事故”>,已给下列利害关系人造成经济损失广……(写明已知的利害关系人的名称、地址和通讯方法)
  根据《中华人民共和国海事诉讼特别程序法》第一百零一条的规定,特提出设立海事赔偿责任限制基金申请。
  此致


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