（一）职业史；
（二）职业健康监护档案复印件；
（三）职业健康检查结果；
（四）工作场所历年职业病危害因素检测、评价资料；
（五）劳动关系证明材料；
（六）既往史；
（七）劳动者身份证复印件；
（八）其他 。
资料补交齐全后，缴交职业病诊断费用人民币 元整（￥ 元），办理职业病诊断受理手续。
联系方式：单位名称： 地址： 邮编：
联系部门： 电话：
特此通知。
职业病诊断机构
（盖章）
年 月 日
________________________________________________________________________________________________
备注：一式二份，一份交申请人，一份由职业病诊断机构存档。
附表6
申请编号：
职业病诊断申请材料补正通知书
（用人单位）
________________________：
申请人 已到本职业病诊断机构申请职业病诊断，根据《
中华人民共和国职业病防治法》第
四十八条规定，你单位应提供以下“√”的材料，请在收到本通知之日起15日内提交，不能提交的应予以书面说明。同时附上申请人提供资料的复印件，请核实。
逾期不能提供“√”的材料，或对申请人提供的资料有异议，但未提交书面说明的，将根据申请人提供的资料予以诊断，由此产生的法律责任将由你单位承担。
（一）职业史；
（二）职业健康监护档案复印件；
（三）职业健康检查结果；
（四）工作场所历年职业病危害因素检测、评价资料；
（五）劳动关系证明材料；
（六）其他 。
职业病诊断费用人民币 元整（￥ 元），应由你单位在15日内缴纳。
联系方式：单位名称： 地址： 邮编：
联系部门： 电话：
特此通知。
职业病诊断机构
（盖章）
年 月 日
________________________________________________________________________________________________
备注：一式三份，一份交用人单位所在地卫生行政部门，一份交用人单位，一份由职业病诊断机构存档。
附表7
申请编号：
关于要求提供有关职业病诊断资料的函
（有关机构名称） ：
（用人单位名称）（姓名） 于 年 月 日来我机构申请职业病诊断，因诊断需要提供下列“√”的有关该用人单位职业卫生情况的材料，请您单位在 年 月 日前予以提供。
（一）工作场所历年职业病危害因素检测、评价资料；
（二）体检资料；
（三）生产现场职业卫生状况；
（四）其他 。
联系方式：单位名称： 地址： 邮编：
联系部门： 电话：
特此通知。
职业病诊断机构
（盖章）
年 月 日
__________________________________________________________________________________________________
备注：一式二份，一份交有关单位，一份由职业病诊断机构存档。
附表8
职业病诊断受理通知书
申请编号：
受理编号：
：
你于 年 月 日向我办申请对 进行职业病诊断，并提交有关申请材料。 经审核，符合受理条件，我办同意受理你的职业病诊断申请。
特此通知。
职业病诊断机构
（盖章）
年 月 日
备注：一式二份，一份交申请人，一份由职业病诊断机构存档。
附表9
申请编号：
职业病诊断不予受理通知书
：
你于 年 月 日向我机构提出职业病诊断申请，经审核，不予受理。
不予受理理由：
1.不属于《职业病目录》。
2.没有职业病危害接触史。
3.健康检查未发现异常。
4.不属于批准证书核准的职业病诊断项目和权限范围。
5. 某一诊断机构已做出职业病诊断，又没有新的证据资料的。
6.申请人在15日内不提交补充材料，又没有书面说明正当理由。
7.其他： 。
特此通知。
职业病诊断机构
（盖 章）
年 月 日
__________________________________________________________________________________________________
备注：一式二份，一份交申请人，一份由职业病诊断机构存档。
附表10
受理编号：
职业病诊断过程记录
共 页 第 页
┌───┬────────┬──┬─┬───────────────┬─────────┐
│ 诊断 │ │性别│ │ 身份证号码 │ │
│ 对象 │ │ │ │ │ │
├───┼────────┴──┴─┴───────────────┴─────────┤
│ 用人 │ │
│ 单位 │ │
├───┼─────────────────┬───────┬─────────────┤
│ 诊断 │ │ 诊断时间 │ │
│ 地点 │ │ │ │
├───┼────┬────────────┴───┬───┴───────┬─────┤
│ 参 │ 姓 名 │ 工作单位 │ 职称 │ 专业 │
│ 加 ├────┼────────────────┼───────────┼─────┤
│ 诊 │ │ │ │ │
│ 断 ├────┼────────────────┼───────────┼─────┤
│ 专 │ │ │ │ │
│ 家 ├────┼────────────────┼───────────┼─────┤
│ │ │ │ │ │
│ ├────┼────────────────┼───────────┼─────┤
│ │ │ │ │ │
│ ├────┼────────────────┼───────────┼─────┤
│ │ │ │ │ │
├───┼────┼────────────────┼───────────┼─────┤
│邀 请│ │ │ │ │
│专 家├────┼────────────────┼───────────┼─────┤
│ │ │ │ │ │
│ ├────┼────────────────┼───────────┼─────┤
│ │ │ │ │ │
├───┴────┴────────────────┴───────────┴─────┤
│诊断所用资料清单： │
│（一）职业史 │
│ 份； │
│（二）职业健康监护档案 份； │
│（三）职业健康检查结果 份； │
│（四）工作场所历年职业病危害因素检测、评价资料 份； │
│（五）劳动关系证明材料 份； │
│（六）既往史 │
│ 份； │
│（七）身份证复印件 份； │
│（八）其他有关材料： 。 │
│ │
└───────────────────────────────────────────┘
记录人（签名）： 年 月 日
受理编号：
职业病诊断过程记录
共 页 第 页
┌─────┬────────┬────┬───┬───────┬──────────┐
│ 诊断 │ │ 性别 │ │身份证号码 │ │
│ 对象 │ │ │ │ │ │
├─────┼────────┴────┴───┴───────┴──────────┤
│ 用人 │ │
│ 单位 │ │
├─────┼────────────────────────────────────┤
│ 诊 │ │
│ 断 │ │
│ 专 │ │
│ 家 │ │
│ 讨 │ │
│ 论 │ │
│ 记 │ │
│ 录 │ │
│ │ │
│ │ │
│ │ │
│ │ │
│ │ │
│ │ │
│ │ │
│ │ │
│ │ │
│ │ 诊断专家（签名）： │
│ │ │
│ │ │
│ │ 诊断日期： 年 月 日 │
│ │ │
└─────┴────────────────────────────────────┘
记录人（签名）： 年 月 日
受理编号：
职业病诊断过程记录
共 页 第 页
┌─────┬────────┬────┬───┬───────┬──────────┐
│ 诊断 │ │ 性别 │ │身份证号码 │ │
│ 对象 │ │ │ │ │ │
├─────┼────────┴────┴───┴───────┴──────────┤
│ 用人 │ │
│ 单位 │ │
├─────┼────────────────────────────────────┤
│ 表决 │ │
│ 情况 │ │
│ │ │
│ │ │
│ │ │
├─────┼────────────────────────────────────┤
│ 诊断 │ │
│ 结论 │ │
│ │ 诊断专家（签名）： │
│ │ │
│ │ │
│ │ │
│ │ 诊断日期： │
│ │ 年 月 日 │
├─────┼────────────────────────────────────┤
│ 备注 │ │
│ │ │
│ │ │
│ │ │
│ │ │
│ │ │
│ │ │
│ │ │
│ │ │
│ │ │
│ │ │
│ │ │
│ │ │
│ │ │
│ │ │
└─────┴────────────────────────────────────┘
