五、提交的材料齐全并符合法定形式的，缴交职业病诊断费用，办理受理手续。
六、职业病诊断以及相应医学观察期间的费用，由用人单位承担。
已阅知 申请人或经办人（签名）：
日期： 年 月 日
备注：一式二份，一份交申请人，一份由职业病诊断机构存档。
附表3
申请编号：
职业病诊断申请表
┌───────┬────────────────────────────────┐
│ 申请人 │劳动者姓名： 性别： 身份证号码： │
│ │住址（邮编）： │
│ │ 联系电话： │
│ ├────────────────────────────────┤
│ │工作单位及负责人： │
│ │ │
│ │地址（邮编）： 联系电话： │
├───────┼────────────────────────────────┤
│ 申请诊断 │姓名： 性别：身份证号码： │
│ 代理人 │与申请诊断人关系： 联系电话： │
├───────┴────────────────────────────────┤
│申请诊断事项及理由： │
│ │
│ │
│ 申请人（签章）： │
│ │
│ 经办人（签名）： │
│申请日期： 年 月 日 │
├────────────────────────────────────────┤
│提交的资料名称及份数： │
│ （一）职业史 份； │
│ （二）职业健康监护档案 份； │
│ （三）职业健康检查结果 份； │
│ （四）工作场所历年职业病危害因素检测、评价资料 份； │
│ （五）劳动关系证明材料 份； │
│（六）既往史 份； │
│（七）身份证复印件 份； │
│（八）其他有关材料： │
│ 。 │
│注：若提交的材料为复印件，应注明“与原件相同”，并由提供者签章。 │
└────────────────────────────────────────┘
备注：一式一份，由职业病诊断机构存档。
附表4
申请编号：
职业病诊断申请接收回执
：
你于 年 月 日向我机构提出职业病诊断申请，并已提交以下打“√”部分的材料：
（一）职业史 份；
（二）职业健康监护档案 份；
（三）职业健康检查结果 份；
（四）工作场所历年职业病危害因素检测、评价资料 份；
（五）劳动关系证明材料 份；
（六）既往史 份；
（七）身份证复印件 份；
（八）其他有关材料： 。
我机构将于5个工作日内对你所提供的材料进行书面审核，请在 年 月 日后一周内，来我单位办理有关手续。
联系方式：单位名称： 地址： 邮编：
联系部门： 电话：
申请人或经办人（签名）： 职业病诊断机构（盖章）
年 月 日 年 月 日
_________________________________________________________________________________________________
备注：一式二份，一份交申请人，一份由职业病诊断机构存档。
附表5
申请编号：
职业病诊断申请材料补正通知书
