特此通知。
职业病诊断机构
（盖 章）
年 月 日
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备注：一式二份，一份交申请人，一份由职业病诊断机构存档。
附表10
受理编号：
职业病诊断过程记录
共 页 第 页
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│ 诊断 │ │性别│ │ 身份证号码 │ │
│ 对象 │ │ │ │ │ │
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│ 用人 │ │
│ 单位 │ │
├───┼─────────────────┬───────┬─────────────┤
│ 诊断 │ │ 诊断时间 │ │
│ 地点 │ │ │ │
├───┼────┬────────────┴───┬───┴───────┬─────┤
│ 参 │ 姓 名 │ 工作单位 │ 职称 │ 专业 │
│ 加 ├────┼────────────────┼───────────┼─────┤
│ 诊 │ │ │ │ │
│ 断 ├────┼────────────────┼───────────┼─────┤
│ 专 │ │ │ │ │
│ 家 ├────┼────────────────┼───────────┼─────┤
│ │ │ │ │ │
│ ├────┼────────────────┼───────────┼─────┤
│ │ │ │ │ │
│ ├────┼────────────────┼───────────┼─────┤
│ │ │ │ │ │
├───┼────┼────────────────┼───────────┼─────┤
│邀 请│ │ │ │ │
│专 家├────┼────────────────┼───────────┼─────┤
│ │ │ │ │ │
│ ├────┼────────────────┼───────────┼─────┤
│ │ │ │ │ │
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│诊断所用资料清单： │
│（一）职业史 │
│ 份； │
│（二）职业健康监护档案 份； │
│（三）职业健康检查结果 份； │
│（四）工作场所历年职业病危害因素检测、评价资料 份； │
│（五）劳动关系证明材料 份； │
│（六）既往史 │
│ 份； │
│（七）身份证复印件 份； │
│（八）其他有关材料： 。 │
│ │
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记录人（签名）： 年 月 日
受理编号：
职业病诊断过程记录
共 页 第 页
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│ 诊断 │ │ 性别 │ │身份证号码 │ │
│ 对象 │ │ │ │ │ │
├─────┼────────┴────┴───┴───────┴──────────┤
│ 用人 │ │
│ 单位 │ │
├─────┼────────────────────────────────────┤
│ 诊 │ │
│ 断 │ │
│ 专 │ │
│ 家 │ │
│ 讨 │ │
│ 论 │ │
│ 记 │ │
│ 录 │ │
│ │ │
│ │ │
│ │ │
│ │ │
│ │ │
│ │ │
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│ │ │
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│ │ 诊断专家（签名）： │
│ │ │
│ │ │
│ │ 诊断日期： 年 月 日 │
│ │ │
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