受理编号：
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职业病诊断当事人陈述与申辩记录（续页）
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当事人（签名）： 记录人（签名）：
年 月 日 年 月 日
附表12
受理编号：
职业病诊断证明书
（诊断机简称）职诊字（年度）第 号
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│姓名： 性别： 出生年月： 年 月 日 │
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│工作单位： │
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│职业接触史： │
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│ 临床表现： │
├────────────────────────────────────────┤
│实验室检查结果： │
│ │
│ │
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│依据的诊断标准： │
│ │
│ │
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│诊断结论： │
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│处理意见： │
│ │
│诊断医生： 诊断机构： │
│（签章） （公章） │
│年 月日 年 月 日 │
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本诊断证明书一式三份，用人单位和诊断对象各执一份，职业病诊断机构存档一份、
附表13
受理编号：
送达回执
受送达人：_____________
送达机构：_____________
送达文书名称及文号：__________________
送达地点：_____________________________
收件人（签名）： 身份证号： 送达人（签名）：
年 月 日 年 月 日
特别提示：本诊断证明书一式三份，诊断机构、用人单位和诊断对象
各执一份；如对本诊断结果有异议，可在收到诊断证明书之日起30日内向本职业病诊断机构所在地设区的市卫生局申请首次鉴定。
备注：
邮寄送达：
寄件人：
年 月 日
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备注：一式一份，由职业病诊断机构存档。
附表14
职业病诊断证明书制作规范
一、职业病诊断证明书书写的基本要求
（一）必须用蓝黑墨水钢笔书写或电脑打印，内容记述一律用汉字（计量单位、符号术语的拉丁词缩写等除外）。
（二）各项记录必须按规定认真书写，要求内容完整、真实，语句简练，重点突出，层次分明，字迹清楚，字不出格、跨行，不得随意删划和贴补。
（三）职业病诊断名词按照《职业病诊断名词术语（GBZ/T157--2002）》书写。有特殊规定的，按诊断标准中的具体规定书写。如尘肺病诊断名词术语应该按《尘肺病诊断标准》附录B“尘肺诊断标准名词及判定方法”中的规定书写。
