附表16
年度职业病诊断结果汇总表
填报单位（盖章）： 填报日期： 年 月 日
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│ 申请人 │ 接收数 │ 受理数 │ 诊断人数 │备注│
│ │ │ ├────┬─────┬──────────┬──┤ │
│ │ │ │ 尘肺病 │ 职业中毒 │ 物理因素职业病 │其他│ │
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│ 用人单位 │ │ │ │ │ │ │ │
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│ 劳动者 │ │ │ │ │ │ │ │
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│ 总计 │ │ │ │ │ │ │ │
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备注：统计年度为上年10月1日至本年9月30日
附表17
年度尘肺诊断结果明细表
填报单位（盖章）： 填报日期： 年 月 日
┌─┬──┬──┬──┬──┬─┬──┬──┬─┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬─┬──┬──┐
│年│ 登 │X线 │省、│用人│卡│姓名│ 性 │行│出生│开始│统计│尘肺│接尘│诊断│诊│诊断│报告│
│份│ 记 │胸片│ 市 │单位│片│ │ 别 │业│日期│接尘│工种│种类│工龄│结果│断│机构│日期│
│ │ 号 │ 号 │、县│名称│序│ │ │ │ │日期│ │ │ │ │日│ │ │
│ │ │ │ │ │号│ │ │ │ │ │ │ │ │ │期│ │ │
├─┼──┼──┼──┼──┼─┼──┼──┼─┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼─┼──┼──┤
│ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
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│ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
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│ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
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│ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
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│ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
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备注：统计年度为上年10月1日至本年9月30日
附表18
年度职业病诊断结果明细表
填报单位（盖章）： 填报日期： 年 月 日
┌─┬──┬──┬──┬──┬─┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬───┬──┬──┬──┐
│年│省、│用人│卡片│姓名│性│出生│行业│统计│专业│职业│具体│ 发生 │诊断│诊断│报告│
│份│市、│单位│序号│ │别│日期│ │工种│工龄│病种│病名│ 日期 │日期│机构│日期│
│ │ 县 │名称│ │ │ │ │ │ │ │ 类 │ │ │ │ │ │
├─┼──┼──┼──┼──┼─┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼───┼──┼──┼──┤
│ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
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