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│ 材料目录 │ 核实结果 │ 争议内容 │
│ │ （有、无争议） │ │
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│ 职业病诊断鉴定申请表 │ │ │
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│职业病诊断证明书 │ │ │
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│首次职业病诊断鉴定书 │ │ │
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│职业史 │ │ │
├─────────────┼─────────┼────────────────┤
│职业健康监护档案复印件 │ │ │
├─────────────┼─────────┼────────────────┤
│职业健康检查结果 │ │ │
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│工作场所历年职业病危害因素│ │ │
│检测、评价资料 │ │ │
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│劳动关系证明材料 │ │ │
│ │ │ │
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│既往史 │ │ │
├─────────────┼─────────┼────────────────┤
│劳动者身份证复印件 │ │ │
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│ │ │ │
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│ │ │ │
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│ │ │ │
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劳动者（代理人）（签名）： 用人单位授权人（签名）：
年 月 日 年 月 日
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备注：一式一份，由职业病诊断鉴定办公室存档。
附表10 受理编号：
职业病诊断鉴定专家回避申请书
职业病诊断鉴定办公室：
本人因 原因，要求职业病诊断鉴定专家： 、 、 回避，特此申请。
申请人（签名）：
年 月 日
备注：一式一份，由职业病诊断鉴定办公室存档。
附表11
受理编号：
职业病诊断鉴定专家抽取委托书
职业病诊断鉴定办公室：
本人愿意全权委托贵办公室代理从职业病诊断鉴定专家库中抽取鉴定专家，组成职业病诊断鉴定委员会。特此委托。
当事人（签章）：
年 月 日
备注：一式一份，由职业病诊断鉴定办公室存档。
附表12
受理编号：
抽取职业病诊断鉴定专家名单确认书
年 月 日在职业病诊断鉴定办公室主持下，随机抽取浙江省职业病诊断鉴定专家5名，名单编号： 。候补职业病诊断鉴定专家2名，名单编号： ，名单已进行封存归档，双方对此无异议。
劳动者（代理人）（签名）： 用人单位授权人（签名）：
年 月 日 年 月 日
_______________________________________________________________________________________________
备注：一式一份，由职业病诊断鉴定办公室存档。
附表13
受理编号：
职业病诊断鉴定过程记录
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│鉴定对象│ │性 │ │ 身份证号码 │ │
│ │ │ 别 │ │ │ │
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│用 人 单│ │
│ 位 名 │ │
│ 称 │ │
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│原诊断机│ │ 诊 断 结 论 │ │
│ 构 │ │ │ │
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│首 次 鉴│ │ 首 次 鉴 定 │ │
│ 定 机 │ │ 结 论 │ │
│ 构 │ │ │ │
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│本 次 鉴│ │ 本 次 鉴 定 │ │
│ 定 时 │ │ 地 点 │ │
│ 间 │ │ │ │
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│ 参 加 │ 姓 名 │ │ 职 称 │ 专业 │
│ 鉴 定 │ │ 工 作 单 位 │ │ │
│ 专 家 │ │ │ │ │
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│ │ │ │ │ │
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│ │ │ │ │ │
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│ │ │ │ │ │
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│ │ │ │ │ │
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│ │ │ │ │ │
│ ├────┼────────────────────┼─────────┼────┤
│ │ │ │ │ │
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│ 邀 请 │ │ │ │ │
│ 专 家 │ │ │ │ │
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│所用资料清单： │
│（一）职业病诊断鉴定申请表 份； │
│（二）职业病诊断证明书 │
│ 份； │
│（三）首次职业病诊断鉴定书 │
│ 份； │
│（四）职业史 份； │
│（五）职业健康监护档案复印件 │
│ 份； │
│（六）职业健康检查结果 份； │
│（七）工作场所历年职业病危害因素检测、评价资料 份； │
│（八）劳动关系证明材料 份； │
│（九）既往史 份； │
│（十）劳动者身份证复印件 份； │
│（十一）其他有关材料 │
│ 份。 │
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