备注：未取得经营资质的批发企业，应在“企业自查表情况说明”栏中承诺企业不经营蛋白同化制剂、肽类激素。

　　附件2
　　零售药店兴奋剂自查情况表

　　企业名称（盖章）：

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│药品通用名称│药品商品名称│　 企业自查　 │　 分局核查　 │
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│　　　　　　│　　　　　　│有标识│无标识│有标识│无标识│
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│　　　　　　│1、　　　　 │　　　│　　　│　　　│　　　│
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│　　　　　　│3、　　　　 │　　　│　　　│　　　│　　　│
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│　　　　　　│3、　　　　 │　　　│　　　│　　　│　　　│
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│　　　　　　│1、　　　　 │　　　│　　　│　　　│　　　│
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│　　　　　　│2、　　　　 │　　　│　　　│　　　│　　　│
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│　　　　　　│3、　　　　 │　　　│　　　│　　　│　　　│
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│企业自查情况说明：　　　　│分局核查情况说明：　　　　　　│
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│企业负责人签名：　　　　　│检查人员签名：　　　　　　　　│
│年　月　日　　　　　　　　│年　月　日　　　　　　　　　　│
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