姓　名

性　别

出生年月

身份证号

联系电话

家庭地址

邮政编码

家庭经济

状　 况

1、“三无”患者

2、“五老”患者

3、农村“低保”患者

4、城市“低保”患者

5、本人残疾并患多种疾病

6、家中有2人以上残疾人患者

7、户年人均收入2000元以下

享受医疗

保险情况

1、享受城镇职工基本医疗

2、享受农村合作医疗

3、享受医疗救助

4、享受其它医疗保险

5、无医疗保险

个人或

监护人

申　请

申 请 人：

　　　　　　　　　　　　　　申请日期：

村（居）委会意见

乡镇（街道）残联意见

县（区）残联意见

负责人签字

单位公章

　　　　　 年　 月　日

负责人签字

单位公章

　　　　　　 年　 月　日

　负责人签字

单位公章

年　 月　日

备注：