被调查人签字：　　　　　　　 调查员签字：　　　　　　 街道办事处（盖章）
　　说明：本表中的D为本县（市）上年度人均可支配收入，0.2-1.0为收入系数。

　　附件：吉安市低收入家庭住房状况调查汇总表（样表）

　　　　________县（市、区）

街道镇、乡	居委会	家庭上年度人均可支配收入档次	人均住房建筑面积（平方米）					备注
			6以下	6.1-7	7.1-8	8.1-9	9.1-10
		D×0.2
		D×0.3
		D×0.4
		D×0.5
		D×0.6
		D×0.7
		D×0.8
		D×0.9
		D×1.0

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