船方现场责任人： 作业单位现场责任人：
SHIP’S SCENE MANAGER OPERATOR’S SCENE MANAGER
申请船舶（盖章）： 作业单位（盖章）：
APPLICANT（SEAL） OPERATOR（SEAL）
申请日期： 申请日期：
DATE DATE
海事部门审批意见（盖章）：
REMARKS OF MARITIME SAFETY AUTHORITY（SEAL）
审批日期：
DATE OF APPROVAL
*残余油类物质种类系指油泥、油渣、废油和污油水等含油液体物质。
OILY SUBSTANCES ARE CONFINED TO OIL RESIDUE， OILY WATER AND SLUDGE.
此表由船舶或作业单位自行印制，一式三份，分别由船上、作业单位和审批部门留存。
THIS APPLICATION SHOULD BE MADE IN TRIPLICATE BY SHIPS，ONE SHOULD BE KEPT ON BOARD，AND THE OTHER TWO BY OPERATIONS AND COMPETENT AUTHORITY RESPECTIVELY.
附件三
残油接收处理作业完工证明单
Form For Oil residues Operation
船名
Ship’s Name
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| 船舶种类
Ship’s Type
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停泊地点
Berth No.
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| 施工单位
Operator
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施工日期
Start Date
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| 完工日期
Finish Date
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油舱清洗编号
Washing Tank No.
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| 残油处理数量
Amount of waste oil
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污油水舱编号
Oily Water Tank No.
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| 污油水回收数量
Amount of oily water
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含油污水、残油处理去向
Fate of the oily water or waste oil
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船方签字
Captain’s Signature and Seal
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年 月 日
Date
| 施工单位
签字盖章
Operator’s Signature and Seal
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年 月 日
Date
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备注
Remark
| 1、第一联施工单位交船方，向海事局换取证明。
Ship offers the first file to Maritime Safety Administration for Certificate.
2、第二联施工单位留存。
Operator keeps the second file.
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