3、以慢病社区综合防治信息管理系统为技术依托，建立居民健康档案管理，开展人群健康风险评估，加强对心脑血管高危人群的指导与分级管理。
4、利用慢病信息管理系统，开展高血压、糖尿病跟踪、随访管理，提高管理率、控制率。
5、开展脑卒中发病登记报告及全死因登记报告制度，建立并健全慢病防治监测系统，开展干预措施效果评价，为慢性病防治决策提供科学依据和技术支持手段。
三、实施范围
以区县为基本单位，开展社区综合防治试点工作，每个区县至少覆盖2个乡镇（街道），每乡镇（街道）至少2个村（居委会）；覆盖人群每乡镇（街道）不低于5000人。
各区县应根据实际工作情况逐步扩大实施防治区域的范围和覆盖人群的数量。
四、综合防治策略
（一）全人群干预措施
通过社会动员、政策开发、健康教育等手段，倡导有利于健康的环境，促进全社会参与，降低全人群健康危险因素水平。
1、媒体宣传。利用广播、电视、报纸等新闻媒体对心脑血管等疾病防治工作进行广泛的宣传，提高广大群众对慢病防治的认识水平。
2、公共场所宣传。在试点乡镇（街道）驻地、试点村（居委会）建立慢病宣传栏，主要街道粉刷控制慢病的宣传标语，主要公共场所如政府、医院、车站、邮局、银行、村（居委会）办公室、老年活动室等醒目地方张贴慢病控制宣传图，设立禁烟标志。
3、家庭宣传及干预。在试点村（居委会）所有家庭发放《慢病防治健康教育读本》，推广使用盐勺、油壶，并对使用情况进行指导检查。
4、专题宣传。利用世界糖尿病日、全国高血压日、世界无烟日等宣传日及集（节）日，开展专题宣传巡回展、分发健康教育资料、现场咨询等多种形式的健康教育咨询活动。
5、特殊人群干预。在试点乡镇（街道）的学校、企事业单位等场所，开展符合自身特点的慢性病干预活动。重点开展学校“小手拉大手”活动，学校开设健康教育课，通过老师教育学生，学生影响家长，探索学校、家庭健康教育联动模式。
6、激励机制。试点村（居委会）开展无烟家庭、控烟先进家庭及个人、合理膳食家庭、优秀烹饪主妇等评比活动、小手拉大手先进家庭等评比活动。
（二）重点人群干预措施
主要是针对高血压、糖尿病病人及高危人群，采用全面教育与个体指导相结合，通过自我监测、随访干预和效果评价，提高防病治病意识、改变不良的生活行为和习惯，控制病情，提高生活质量。
1、重点人群的选择。依据《中国高血压防治指南》及《中国糖尿病防治指南》等技术规范对干预村/社区的居民进行筛查确定。各地可以利用开展基线调查获得数据确定高血压、糖尿病高危人群；未参加基线调查的居民，可以通过以下方法确定高危人群：
