区县残联意见
| 签字盖章：
年 月 日
|
机构评估情况
| 签字盖章：
年 月 日
|
市残联意见
| 签字盖章：
年 月 日
|
机构训练
情况
| 训练持续时间
| | 训练起止时间
| | 训练效果
| |
收费标准
| 元/月
| 收费总额
| 元
| 补助金额
| 元
|
家长（监护人）签字：
|
| 机构盖章
|
|
区（县）残联
补助
| 补助金额： 领取人签字： 区县残联盖章：
|
|
|
|
备注
| |
注：此表由监护人填写，逐级上报至市残联审批。“申请补助项目”栏为单选，一项一报，并需在具体项目中，注明申请辅助器具名称，申请到康复机构康复训练的，需注明机构名称、训练内容、时间；区（县）残联意见，需注明补助方式，补助金额等，属贫困家庭儿童，免费入住康复机构康复训练的，还需注明入住康复机构名称。
附件6：
残疾儿童少年康复补助汇总表
填报单位（公章）：
项 目
| 补助人数
| 补助经费（万元）
|
社区康复训练
|
|
|
辅助器具配发
|
|
|
听力残疾儿童入住康复机构
|
|
|
视力残疾儿童入住康复机构
|
|
|
肢体残疾儿童入住康复机构
|
|
|
智力残疾儿童入住康复机构
|
|
|
精神残疾儿童入住康复机构
|
|
|
其他
|
|
|
