| 申请人（项目法人）名称 | |
| 申请人（项目法人）地址及邮政编码 | |
| 法定代表人姓名及联系方式 | 姓名 | | 委托代理人姓名及联系方式 | 姓名 | |
| 电话 | | 电话 | |
| 手机 | | 手机 | |
| 传真 | | 传真 | |
| E-mail | | E-mail | |
| 申请材料目录 | |
| 申请日期 | 年 月 日 | 法定代表人（委托代理人）签字或盖章 | |
注：申请人应当如实向实施机关提交有关材料和反映情况，并对申请材料实质内容的真实性负责。
| 项目基本情况 | 项目名称： |
| 路线起迄点： |
| 建设规模及主要技术指标： |
| 建设依据 | 工可报告批准机关： 文号： 日期： |
| 项目申请报告核准机关： 文号： 日期： |
| 初步设计批准机关： 文号： 日期：： |
| 方案设计批准机关： 文号： 日期： |
| 施工图设计批准机关： 文号： 日期： |
| 批准总概算： 万元 其中省补助经费： 万元 |
| 土地征用办理情况 | 建设用地批准机关： 文号： 日期： |
| 市交通局对建设资金的审计意见 | （章） 年 月 日 |
| 项目法人基本情况 | 项目法人名称（章）： 法定代表人： |
| 委托的项目建设管理单位： |
| 质量监督单位： |
| 设计单位： 资质等级： |
| 申请开工日期： 计划竣工日期： 计划工期： 个月 |
| 市公路处初审意见： 签字 （章） 年 月 日 |
| 市交通局审批意见： 签字 （章） 年 月 日 |
