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重庆市人事局关于开展2009年机关事业单位工作人员因伤病丧失工作能力提前退休申报工作的通知

  填报人:             联系电话(座机及手机):
  注:“申报病种”栏中病种数量是本人申请鉴定检查的病种数量(按此数量收取鉴定费和医院检查费),一经确定,不得更改。

  附件2:
  重庆市机关事业单位
  工作人员因伤病丧失工作能力鉴定表

  鉴字[    ] 号

姓 名

 

职务或职称

 

 

1

性 别

 

伤病发生时间

年  月  日

年 龄

      岁

申报病种

 

出 生

年  月  日

申请鉴定原因

 

 

 

 

 

 

 

 

年  月  日

伤病情况及治疗经过

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

年  月  日

申报单位意见

 

 

 

 

 

 

 

年  月  日(盖章)

主管部门意见

 

 

 

 

 

 

 

年  月  日(盖章)

医生检查意见

 

 

 

 

 

 

 

 

     年  月  日(签字)

医院诊断结论

 

 

 

 

 

 

 

 

年  月  日(公章)

定意见

专家鉴

 

 

 

 

 

年  月  日(签字)

意  见

鉴定委员会

 

 

 

 

 

 

 

 

年  月  日(公章)

明 细

提供资料

(1)各级历次鉴定表    份;     (5)X光照片    张;

(2)基层残亡事故报告   份;     (6)化验单     张;

(3)医疗终结诊断书    份;     (7)特殊检查单   份。

(4)病历     份;



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