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北京市社会保险基金管理中心关于医疗保险个人基础信息二次采集与比对有关问题的通知

　　移动电话
　参保人
　　固定电话		　


　　（居民身份证复印件粘贴区）

　　参保人将本人《居民身份证》中有个人信息及照片的
　　页面（单面）复印并适当剪裁后，牢固粘贴于此栏框内。
　　如参保人无法提供《居民身份证》复印件，可将《居民户
　　口簿》中的本人页及变更页复印并适当裁剪后，牢固粘贴
　　于此栏框内。

　　参保人签字：　　　　　　　　　　　　　　　　　　年　　 月　　日
　
备注：有下列原因之一不能填写本表的，请参保单位在相应指标项的“□”内打“√”，将此表与其他正常回收表格一并上交参保地的区县社保经办机构：
　　* 已调离　 * 死亡　 * 查无此人　 * 原因不详

　　填表说明：
　　①“与市人口信息库比对结果”栏中的相应指标内，凡标记为“√”的，表示医保数据与市人口信息库数据比对一致；凡标记为“×”的，表示医保数据与市人口信息库数据比对不一致；凡用中文标记为“无”的，表示本市人口信息库中无该参保人的数据。
　　②凡标记为“√”不需填写。凡标记为“×”或“无”的，参保人应将本人的《居民身份证》或《居民户口簿》中的相应指标信息，用签字笔或圆珠笔在“参保人填写”栏中对应指标的空白处以正楷字体工整填写；
　　③所有收到本表格的参保人都应提交个人照片，照片应为本人近期免冠白底标准彩色证件照照片，请在照片背面用铅笔正楷书写本人姓名和公民身份号码；
　　④本表需参保人签字。

　　附件2：
　　北京市社会保障卡个人信息二次采集回收表台账


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