学生姓名

身份证号码

学生院系、班级

学生学号

正常毕业时间

联系电话

此栏以下内容由高校填写（事关汇付资金，请务必准确填写）

高校开户行

　　　　　 行（银行名）　　　　 分行　　　　 支行　　　　 分理处/储蓄所（如在支行开户可不填网点）

高校账户名称

高校账号

联系人

联系电话

该生为我校正式在册学生，现已报到入学。

贵厅每学年应向我校账户划付5100元，我校确保其中的2800元用于该生的学费补助，800元用于该生的住宿费补助，1500元用于该生的生活费补助。若学费和住宿费有剩余，则用于该生的生活费补助。

特此说明。

　 免费学生签字：　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　 （学校盖章）

　　　　　　　 年　　月　 日　　　　　　　　　 　　　 年　　月　 日