孕产妇姓名

分娩时间

　年　　　 月　　 日

家庭住址

乡（镇）　　　　　　　　 村　　　　　　　　 组

分娩方式

住院总费用（元）

新农合补助金额（元）

中央、省财政补助金额（元）

高危重症补助金额（元）

合管办盖章

　　 年　月　日

项目办盖章

　年　月　日

医疗机构盖章

　年　月　日

补助对象签字

　 年　月　日

注：此联由县市区合管办保存（第四联）