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山西省人力资源和社会保障厅关于全省基本医疗保险参保人员跨统筹地区在省城就医有关问题的通知


　　附件二：
　　参保人员省内统跨筹地区住院备案表

　　统筹地区：
姓 名　性 别　年　龄　人员类别　医疗保险证号　
单位名称　是否医疗照顾人员　审批编号　统筹地医疗保险经办机构联系电话　
初步诊断　转出时间　拟转诊医院名称　
简要病历及转院原因　经治医师签字：　　　　　　年　 月　 日　　科主任签字：　　　　年　月　日
转出医院意见　　　　　（盖章）　　　 年　月　 日统筹地区医疗保险经办机构意见　　　　　　　　　　（盖章）　　　　年　 月　　日
接诊定点医院有关情况说明及意见　　　　　　　 （盖章）　　　年　月　日


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