注：1、申报时附送退休人员名册（附Excel格式电子版）；
2、本表一式四份，可复印使用。
附表4
中央、省属驻汕困难企业退休人员参加医疗保险申报表
填报单位（盖章）： 填报时间： 年 月 日
| 单位名称 | | 所有制形式 | □中央 □省属 |
| 联系人 | | 联系电话 | |
| 企业经营状况 | | 关闭、破产、停产半停产时间 | | 申请政府资助退休人员人数（人） | |
| 社保经办机构意见 | 经审核，09年6月30日前领取长期养老金 人，已参加城镇职工基本医疗保险 人（不包括以灵活就业方式参保人员）；未参保 人（名册表附后）。 |
|
|
| | | | | |
| | | | 审核人： | |
| | | | 单位（盖章）： |
| | | | 年 月 日 |
| 区财政部门 意见 | | | | 区劳动保障 部门意见 | |
| | 审核人： | | 审核人： |
| | 单位（盖章）： | | 单位（盖章）： |
| 年 月 日 | 年 月 日 |
| 市财政部门 意见 | | | | 市劳动保障 部门意见 | |
| | 审核人： | | 审核人： |
| | 单位（盖章）： | | 单位（盖章）： |
| 年 月 日 | 年 月 日 |
