报备单位

　　条款名称

　　编号

　　（填公司简称-见附件4）（备案）〔〕 号

　　经营区域

　　险别

　　险种

　　开办日期

　　年月日

　　备案日期

　　年月日

　　保险责任

　　责任免除

　　保险费率

　　免赔（率）额

　　保险期间

　　无赔款优待

　　备注

　　公

　　司

　　意

　　见

　　本公司确认已按照监管机关要求报送备案材料，材料完整齐备，请予备案。

　　（印 章）

　　年月日

　　监管机关意见

　　全部备案材料已收到，特此回执。

　　（印 章）

　　年月日