表2
退组（或失访）患者登记表
地区：1.黑龙江；2.河南；3.江苏；4.宁夏；5.山西；6.湖南；7.山东 8.甘肃；
9.陕西；10.四川；11.安徽；12.云南；13.吉林；14.河北；15.青海 □□
（县）编号：
□□ （乡）编号：
□□ 病例编号： □□□□
姓名：
性别：1＝男 2＝女 □
年龄：
（周岁）□□ 出生年月：
年
月 □□□□/□□
住址：
电话：
*************************************************************
一、入组日期：
年
月
日 □□□□/□□/□□
二、随访过几次：
□□
三、上次随访时间：
年
月
日 □□□□/□□/□□
四、苯巴比妥剂量：
毫克/日 □□□
五、是否服用其他抗癫痫药物？ 1＝是； 2＝否 □
如“是”， ①
；剂量：
毫克/日 □□□
②
；剂量：
毫克/日 □□□
六、病人是否仍有发作： 1.近期仍有发作； 2.近期无发作 □
七、退组或失访原因：
八、处理办法：
随访医师：
随访日期：
年
月
日
表3
死亡患者登记表
地区：1.黑龙江；2.河南；3.江苏；4.宁夏；5.山西；6.湖南；7.山东 8.甘肃；
9.陕西；10.四川；11.安徽；12.云南；13.吉林；14.河北；15.青海 □□
（县）编号：
□□ （乡）编号：
□□ 病例编号： □□□□
姓名：
性别：1＝男 2＝女 □
年龄：
（周岁）□□ 出生年月：
年
月 □□□□/□□
住址：
电话：
********************************************************************
一、入组日期：
年
月
日 □□□□/□□/□□
