姓名

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任教学段

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专业技术职务

名称

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任职

时间

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起止年月

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个人获奖情况

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发表文章/论著情况

个人接受培训情况

承担培训教师工作情况

申报理由

区县

教育

行政

部门

意见

　　　　　 单　位（盖章）：

　　　　　 负责人（签字：）

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　 年　　 月　　 日

上海市教师学研究会学科专业委员会

意见

　　　　　 组长（签字）：　　　　　　　

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　年　　 月　　 日