4.病情未达住院指征，参保人要求住院；
5.因参保人自行提出不适合病情需要或不合理合规的诊疗要求而发生的医疗费用；
6.自行到指定门诊就医点以外的医疗机构就医（不包括符合规定的门诊抢救及急诊）。
四、特定门诊
（一）特定门诊病种分两大类：
一类包括：慢性化脓性骨髓炎、高危性心律失常（病态窦房结综合征符合安装永久起搏器指征而暂未安装者；第二度Ⅱ型及第三度房室阻滞）、慢性肾小球肾炎、冠心病（缺血性心肌病型、反复发作的心绞痛或心肌梗塞型）、心脏瓣膜替换术后、各种心脏疾病导致的慢性心力衰竭（心功能Ⅲ级及以上）、类风湿性关节炎、帕金森病、系统性红斑狼疮、糖尿病（空腹血糖≥7.0MMOL/L或餐后2小时血糖≥11.1MMOL/L）、肝硬化（失代偿期）、慢性阻塞性肺气肿并反复肺感染、慢性病毒性肝炎（伴肝功能损害）、高血压2级及以上（伴有心、脑、肾或血管损害）、慢性肾功能衰竭（尿毒症期）、脑血管疾病（脑出血、蛛网膜下腔出血、脑血栓形成、脑栓塞）及脑占位性病变后遗症期。
二类包括：精神分裂症、慢性再生障碍性贫血、恶性肿瘤（非放、化疗治疗）、恶性肿瘤（放疗、化疗）、慢性肾功能衰竭（尿毒症期的透析治疗）、肾脏及骨髓移植术后（药物治疗）及泌尿系统结石（体外碎石治疗）。
（二）参保人患有一类特定门诊疾病时，可按以下程序办理特定门诊申报、就医、待遇申领及结算手续：
1.由指定门诊就医点为参保人提出特定门诊申请，交本镇（街）社区卫生服务中心进行病情确认，符合条件的报社会保险经办机构（以下简称“社保经办机构”）核定备案。
2.申请一类特定门诊待遇的参保人在申报特定门诊就诊医药机构时，须选择指定门诊就医点及本镇（街）社区卫生服务中心作为“特定门诊指定就诊机构”，同时可再选择两家定点医疗机构和一家定点零售药店作为“特定门诊选定医药机构”。参保人应先在特定门诊指定就诊机构就医，并在现场办理结算手续，因病情需要，经特定门诊指定就诊机构同意，可到特定门诊选定医药机构就诊购药。
3.在特定门诊选定医药机构发生的符合规定的特定门诊医疗费用，参保人凭有关医疗收费收据（发票）原件、医疗收费明细清单、门诊病历、检查及化验结果报告单复印件等相关资料返回特定门诊指定就诊机构办理待遇申领手续。收费高于我市医疗收费标准的，按我市医疗收费标准计算基本医疗费；不超过我市医疗收费标准的，按实际发生的医疗费用计算基本医疗费。
