单位名称

先进事迹

市（行署）教育局、民政局、残联推荐意见

（盖章）

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　 年　月　日

省教育厅、省民政厅、省残联审批意见

（盖章）

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　年　月　日

姓名

性别

年龄

民族

单位

职务

学历

政治面貌

主要事迹

（附1000字材料）

市（行署）教育局、民政局、残联推荐意见

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　（盖章）

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省教育厅、省民政厅、省残联审批意见

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