一、基本信息

申报单位名称

学 校 地 址

电 子 邮 箱

传　　　　真

邮政编码

法定代表人姓名

电　　话

申报单位联系人

电　　话

主管单位名称

二、学校地震安全基本情况

学校总占地面积：　　　　　　平方米

已达国家抗震设防标准的校舍　　　　　　平方米

未达国家抗震设防标准的校舍　　　　　　平方米

三、防震减灾科普管理制度

①学校领导分管情况：□有分管领导　　□无分管领导

②辅导教师队伍情况：□有专职教师　　位　　□有兼职教师　　位　　□无专兼职教师

③地震科普教育计划：□有长远规划　 □有年度计划　 □只有临时计划　 □无计划

④相关工作列入年度考核范围情况：□已列入　　□未列入

四、防震减灾科普教育经费投入情况

□安排经费，每学年　　　万元　　□未安排经费

五、防震减灾科普知识纳入学校安全教育内容和组织课外兴趣小组情况

□已经纳入学校安全教育内容，每学期　　　次　　□未纳入学校安全教育内容

□已经组织兴趣小组，共　　个　　□未组织兴趣小组

六、地震应急准备情况：

①应急预案制定情况：□已经制定　　□未制定

②应急避险场地设置情况：□已经设置，占地总面积　　　　　　平方米，可容纳　　　　名师生，占全校师生总数的　　　　%　　□未设置

③紧急疏散路线指示标志设置情况：□已经设置　　□未设置

④应急演练情况：□部分师生演练，每年　　次　　□全校演练，每年　　次　　□未演练

七、地震科普宣传活动情况：

①地震科普展室（区）面积　　　　　平方米

②地震科普宣传栏　　　　米（宽度）

③地震科普藏书　　　　种　　　册

④学校网站和校办刊物开辟地震科普专栏情况：□开辟　　□未开辟

⑤在下列哪些时段开展地震科普宣传活动：□全省防震减灾宣传周　　□学校安全教育周

□其他时段（请具体说明）：　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　

⑥参加教育、地震部门地震科普宣传活动情况：□参加，每学年　　次　　□未参加

七、是否已经被命名为其他级别和种类示范学校

□是　　□否

如果是，请说明被命名的名称和命名的机构名称：

八、县（市、区）教育和地震部门推荐意见

县（市、区）教育部门（盖章）　　　　　　　　　　地震部门（盖章）

年　　月　　日

九、设区的市教育和地震部门评审意见

设区的市教育部门负责人（签字）　　　　　　 　　　　　　　　单位（盖章）

年　　月　　日

设区的市地震部门负责人（签字）　　　　　 　　　　　　　　　单位（盖章）

年　　月　　日

十、省教育部门和省地震部门审批意见：

省教育部门负责人（签字）　　　　　　 　　　　　　　　单位（盖章）

年　　月　　日

省地震部门负责人（签字）　　　　　 　　　　　　　　　单位（盖章）

年　　月　　日