姓　名

性　别

民　族

贴二寸彩

色照片

籍　贯

出生年月日

何时参

加工作

现有文

化程度

学 　位

政治面貌

职　务

职　称

家庭人口

家庭月收入

本人月收入

现　住　所

住宅电话

家

庭

主

要

成

员

姓　　名

与本人关系

文化程度

工作单位

职　　务

曾

受

过

何

种

奖

励

工

作

简

历

主　要 事 迹

所在单位职工（代表）大会或

村民、居民（代表）会议讨论意见

所在单位（乡、镇人民政府意见）

盖　章

年　 月　 日

盖　章

年　 月　 日

局

推

荐

意

见

盖　章

年　 月　 日

区政府推荐意见

市直委、办或县（市）、

　　　　　　　　　　盖　章

　　　　　　　　　　　年　 月　 日

市

审

批

意

见

盖　章　　

年　 月　 日