申请单位名称（公章）：

是否成立监测工作领导小组

负责监测的行政职能

部门情况

机构名称

负责人姓名

行政职务

办公电话

移动电话

本级站

设置情况

所设单位或部门名称

负责人姓名及移动电话

联系人姓名及移动电话

监测设施设备是否齐全

省级中小学监测点校全称或高校监测点校所设院系全称

审批部门

意见

年　月　日（公章）