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天津市残疾人联合会关于下发《天津市辅助器具配发规范化管理制度》的通知

  填表人:            填表日期:
  填表说明:
  1.此表用于年度辅助器具供应服务工作任务完成情况的统计,由各区县填写,一式2份,1份存档,1份报市残联审核汇总。
  2.辅助器具/低视力助视器名称按当年配发工作的有关要求填写。

  附表:6.
  辅助器具配发家庭登记表
  区(县): 街(乡、镇) 社区(村)
户基本情况本户共几   人本户残疾人  人性别男  人 ,女  人
残疾户状况□一户一残;□一户多残;□孤残户;□老残一体;□重度残疾
家庭地址 邮政编码 
 姓名 性别□男□ 女民族 年龄 
 就学就业状况○就学○就业○居家○其它残疾等级   
 残疾证号 身份证号 
 残疾类别 :□视力残疾:○盲 ○低视力 □听力残疾 □言语残疾 □智力残疾
本户□精神残疾 □肢体残疾:○偏瘫 ○截瘫 ○脑瘫 ○截肢 ○儿麻 □多重残疾
残疾姓名 性别□男□ 女民族 年龄 
人情就学就业状况○就学○就业○居家○其它残疾等级   
残疾证号 身份证号 
 残疾类别: □视力残疾:○盲 ○低视力 □听力残疾 □言语残疾 □智力残疾
 □精神残疾 □肢体残疾:○偏瘫 ○截瘫 ○脑瘫 ○截肢 ○儿麻 □多重残疾
 姓名 性别□男□ 女民族 年龄 
 就学就业状况○就学○就业○居家○其它残疾等级   
 残疾证号 身份证号 
 残疾类别: □视力残疾:○盲 ○低视力 □听力残疾 □言语残疾 □智力残疾
 □精神残疾 □肢体残疾:○偏瘫 ○截瘫 ○脑瘫 ○截肢 ○儿麻 □多重残疾
经济状况 1.家庭人均收入低于当地城乡居民最低生活保障线       □  
2.农村领取社会救济金                   □   
3.家庭经济困难                      □   
需求情况 类别: □假肢及矫形器类  □生活自理类  □个人移动类
     □信息交流类    □家居无障碍  □其它
家庭次数改造设施数量改造时间备注
无障1    
碍改2    
3     
配发辅助器具记录次数产品名称(型号)数量配发时间备注
1    
2    
3    
4    
5    
装配假肢记录次数装配假肢数量装配时间回访时间维修时间
1大腿:□左□右 小腿:□左□右    
2大腿:□左□右 小腿:□左□右    
3大腿:□左□右 小腿:□左□右    
装配矫形器记录次数装配矫形器数量装配时间回访时间维修时间
1□下肢 □上肢 □其它    
2□下肢 □上肢 □其它    
3□下肢 □上肢 □其它    
          
填表人:                        填表日期:
填表说明:此表由各区(县)残联或直接实施服务的辅助器具服务机构填写,一式2份,1份存档,1份报市残联审核汇总。


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