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（包括时间、学校、所学专业、获得学位证书）

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（包括时间、单位、工作内容及所从事的专业）

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本人保证以上信息真实、准确。

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家

所

在

单

位

意

见

本表所填信息真实、准确，经我单位审核，同意推荐该同志成为北京市医疗器械临床安全管理专家委员会委员备选人员。

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年　月　日

北京市卫生局意见

本表所填信息真实、准确，经我部门审核，同意推荐该同志成为北京市医疗器械使用安全管理专家委员会委员备选人员。

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