学生

姓名

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出生

年月

民族

专业

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入学

时间

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家庭成员情况

姓　名

年龄

与本人

关系

工作或学习单位

家庭情况

户籍

性质

入学前户籍

所在地

主要

收入来源

家庭

住址

邮编

联系电话

申请免学费的主要理由

申请人签名：　　　　　　年　　月　　日

班级审核意见

班主任签字：　　　　　　年　　月　　日

学校审核意见及公示结果

审查人签字 ：　　　　　　　　　　　负责人签字：　　　　　　　　　　　　　　　　

部门公章：　　　　　　　　　　　　　单位公章：　　 年　　 月　　 日

主管部门审核意见

　负责人签字：

　　　　　　　　　　　　　单位公章：　　 年　　月　　日