子女

姓名

性别

年龄

高考分数

录取高校及专业

所需学费

家

庭

情

况

姓名

政治

面貌

工作单位

月收入

联系电话

父亲

母亲

家庭详细住址

致困原因

（请详细说明）

家庭其他

经济来源

父母所在单位党组织意见　　

　　　　　　　　　　　 盖章

所属厅局党组织审核意见

　　　　　　　　　　　 盖章

备注：1、其他经济来源是指单位、学校、社会救济、帮困等资金，请详细

填写。

　　　2、本次调查摸底对象仅限于今年考入大学的新生。

3、表中相关内容务必如实详细填写，不要漏填。