约谈纳税人姓名

国籍（地区）

境内工作单位名称

职务

税务登记证号

联系电话

境内工作单位地址

质疑约谈税款

所属时期

单位负责人联系电话

提出质疑

主要问题

拟办意见

经办人：　　　　

日期：　　年　 月　日　　　　

拟采取的质疑约谈方式

□税务函告　　　 □约请面谈

科（所、分局）长意见

　　　　　　　　　　　　　 签名：　　　　日期：　　年　 月　日