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二〇一〇年八月三十一日
附件1
工业产品生产许可证企业年度自查报告（2010年度）
企业名称：
| （印章）
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企业住所：
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生产地址：
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许可证编号
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产品名称：
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联 系 人：
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联系电话：
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申报日期：
| 年 月 日
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天津市工业产品生产许可证办公室印制
填表说明
1、填写要实事求是，不得弄虚作假；
2、自查报告一律用钢笔或电脑打印填写，字迹清晰、工整，不得涂改；
3、填写附表时如空间不够，可自行附页；
4、自查报告封面必须加盖企业公章；
5、自查报告填写一份；
6、表格中企业名称、企业地址、法人代表、营业执照、企业代码发生变更的，需提供相关的证明材料复印件；
企业承诺
1．提供的自查报告审查材料内容均真实有效，如有虚假情况，承担一切法律责任。
2．本单位将严格遵守《
中华人民共和国产品质量法》和《
中华人民共和国工业产品生产许可证管理条例》等相关法律法规及规章的管理规定。
法定代表人签字：
年 月 日
（公章）
一、企业基本情况年变化一览表
变更事项
| 获证时
现法人代表
现经济性质
现营业执照编号
现企业代码
现卫生许可证编号
现企业总人数
现企业技术人员数
米2
现占地面积
米2
米2
现建筑面积
| 变更后
万元
现固定资产
万元
万元
现流动资金
万元
万元
*年销售额
万元
万元
*年 利 润
万元
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企业名称
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住所
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生产地址
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法定代表人
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企业负责人
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经济类型
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营业执照注册号
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组织机构代码
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从业人员总数
变化值
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专业技术人员数
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占地面积
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注册资金（万元）
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固定资产（万元）
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年总产值（万元）
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年销售金额（万元）
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必备的生产条件（包括设备、工装、检测仪器等）
| □未变化
□变化（□设备 □工装 □检测仪器 □其他）
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