企业
自查
情况
| 根据《工业产品生产许可证管理条例实施办法》和获证企业年度报告的有关规定，本企业于 年 月 日至 年 月 日进行了自查。经审查本企业在年度自查中 □有 □无 不符合项。
不合格项描述（条款号）：
| 企业负责人签署意见
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| 企业负责人签字（盖章）
年 月 日
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质量技术监督部门审查意见
| 生产条件是否发生重大变更 □是 □否
变更后是否持续符合发证条件 □是 □否 整改后 □符合 □不符合
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自检企业的检验情况和送检情况
| □符合
□不符合
| 委托出厂检验企业的委托检验情况
| □符合
□不符合
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违规问题： □无 □有 审查整改情况： □符合 □不符合
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书面材料审核意见： □符合 □不符合 审核人员（签字）：
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实地核查： □无 □有 （□符合 □不符合）
核查人员（签字）：
| 产品抽查： □无 □有 （□合格 □不合格）
检验单位名称：
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审查结论：
□合格 □不合格 □复查合格 □复查不合格
年 月 日（盖章）
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