填 表 说 明
1.本表一式三份，主管部门、审批部门各一份，存入本人档案一份。
2.用蓝、黑钢笔或签字笔填写，内容要具体、真实，字迹要端正、清晰。
3.“受伤害经过”应写明伤病发生的时间、地点、原因、过程以及伤病部位、伤害程度等情况。
4.省人力资源和社会保障厅工伤保险处电话：86906891
附件2
山东省劳动能力鉴定申报表
用人单位名称：
被鉴定人姓名：
身份证号码：
鉴 定 类 别：
山东省劳动能力鉴定委员会制
单位名称
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| 1寸近期
照片
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单位联系人
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| 电话
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| 传真
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单位通信地址及邮编
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职工姓名
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| 性别
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| 电话
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受伤时间
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| 是否参加工伤保险
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初次鉴定结论
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| 工伤认定部位
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职工通信地址及邮编
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伤病和治疗经过及申请鉴定主要
原 因
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本人签字（盖章）
年 月 日
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