2009年湖北省中医中西医结合医院
管理年活动护理综合质量检查评估工作打分汇总表
评价指标
| 标准分
| 评价方法
| 评分细则
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得分
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一、护理管理组织体系（3分）
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1、建立并完善护理管理体系，医院设立有护理部，并建立三级或二级管理体系。
| 2
| 查看人事处和护理部有关文件和资料
| 一项不达标不得分
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2、有护理工作的实施目标和计划。
| 1
| 查看护理部及2个病区相关资料。
| 缺一项扣0.5分
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二、护理人员管理（8分）
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1、病区床位数与在岗护士比例不低于1：0.4；重症监护室的床位数与在岗护士比例不低于1：2.5-3。
| 2
| 随机抽查4个病区
| 不符合要求不得分
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2、有特殊护理岗位（急诊科、手术室、ICU、肿瘤科等）人员准入标准。
| 1
| 查看相关资料，随机抽查2个特殊科室的护士。
| 一名护士不合要求扣0.5分
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3、学分管理：主管护师及以上人员每年参加继续教育达标学分中，中医护理项目不少于6学分。
| 2
| 随机抽查10名护士
| 一人次不达标扣0.1分
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4、系统接受中医知识与技能培训的护士达到医院护理人员的70%。培训要求：西医院校毕业的护士，在中医院工作三年内完成中医理论与技能知识培训每年不少于100学时。
| 3
| 查看培训资料及有关毕业（培训）证书。
| 每下降1个百分点，扣0.2分
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三、护理质量管理及业务工作制度（5分）
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1、各护理岗位护士明确岗位职责和工作标准。
| 1
| 现场考核。
| 访谈5名护士，1名护士不明确自己岗位职责和工作标准扣0.2分
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2、加强护理质量管理，定期与不定期对护理质量标准进行效果评价，并能体现在持续改进的过程中。不断完善中医护理质量标准。
| 2
| 查看护理部相关资料。
| 一项不符合要求扣1分。
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3、落实相关护理工作制度、护理常规、操作规程
| 2
| 随机考核4名护士。
| 一人不符合要求扣0.5分
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四、中医护理开展情况（4分）
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1、开展整体护理与辩证施护
| 2
| 现场查看2个病区。
| 未开展不得分；一项不符合要求扣0.5分
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2、在专科（专病）中开展中医特色护理（每科室开展中医护理技术不少于2项）。
| 2
| 现场查看2个病区。
| 未开展不得分，一项不符合要求扣0.5分
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五、急危重症患者护理（3分）
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1、制定急危重症护理常规及抢救流程，措施具体、记录规范，符合要求。
| 1
| 查记录、现场检查。
| 一项不符合要求扣0.2分
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2、护理管理部门对急诊科、重症监护病房、手术室、血液净化室进行重点管理，定期检查、改进。
| 1
| 查资料、现场检查。
| 未进行重点管理不得分，改进措施不到位扣0.2分
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3、危重病人的安全管理：对各类导管脱落、跌倒、走失、压疮等病人有评估、预报、监控制度及应急处理预案。
| 1
| 查资料及实地查看2名患者。
| 一项不符合要求扣0.5分
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六、以病人为中心，落实等级护理（7分）
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1、实行分级护理，护理措施到位。
| 2
| 随机查看4名患者。
| 护理措施1项未落实扣0.5分
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2、护士对住院患者的临床用药、治疗护理提供规范服务。
| 2
| 随机查看4名患者。
| 一项不符合要求扣0.5分
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3、为患者提供健康指导，包括生活起居、辩证施膳、情志调护、用药指导、中医康复训练等。
| 2
| 随机查看4名患者。
| 一处不符合要求扣0.5分
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4、严格执行医嘱，密切观察病情，按要求规范填写护理文书。
| 1
| 随机抽取运行病历5份。
| 一处不符合要求扣0.2分
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2009年湖北省中医中西医结合医院管理年活动 医疗核心制度
落实情况及控制医院内感染工作情况检查评估工作打分汇总表
重点工作
| 评价指标
| 评价方法
| 评分细则
| 分值
| 实得分
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一、医院及临床科室医疗核心制度学习及落实情况
| 1、医院及科室组织学习落实医疗核心制度。
| 查阅医院及科室组织学习医疗核心制度记录。
| 医院未组织学习医疗核心制度扣2分；科室未组织学习医疗核心制度扣2分。
| 4
| |
2、临床科室医疗活动中贯彻落实医疗核心制度。
| 查阅科室及医疗文书中落实核心制度的措施与记录。
| 科室管理中无落实医疗核心制度的措施扣3分；病历中无落实医疗核心制度记录扣3分。
| 6
| |
二、控制医院内感染工作情况
| 1、医院控制院内感染有关制度、措施。
| 查阅医院相关制度及措施文件。
| 未制定相关制度及措施不得分；已制定，未实施扣2分。
| 3
| |
2、科室控制院内感染工作情况。
| 检查科室有关工作流程、医疗废弃物分类处理情况、工作人员手消毒情况。
| 科室工作流程不符合院感控制要求扣2分；医疗废弃物分类处理不符合要求扣2分；工作人员手消毒不符合要求扣1分。
| 5
| |
3、院内垃圾分类及污水处理情况。
| 检查垃圾分类情况；检查污水处理情况及记录。
| 垃圾分类不符合要求扣1分；污水处理不符合要求、无记录扣1分。
| 2
| |
1.1-1.3 发挥中医药特色优势措施检查记录表
中医医院
指标
| 检 查 记 录
| 扣分方法
| 分值
| 实得分
| 扣分原因
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1.1
| 医院制定中长期发展规划情况 制定（ ）未制定（ ）
| 医院未制定中长期发展规划或发展规划中无中医内容，不得分；发挥中医特色优势措施未落实，每项扣1.5分。
| 3
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2009年中医医院管理年活动六项重点工作在发展规划中体现（ ）项
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发挥中医药特色优势措施落实情况（抽查2项）
措施1 落实（ ）未落实（ ）
措施2 落实（ ）未落实（ ）
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1.2
| 医院制定年度工作计划情况 制定（ ）未制定（ ）
| 医院未制定年度工作计划，或工作计划中无发挥中医药特色优势的措施，不得分；工作措施未落实，每项扣1.5分。
| 3
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2009年工作计划中发挥中医药特色优势的具体措施体现六项重点工作（ ）项共（ ）条
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工作计划中发挥中医药特色优势的具体措施落实情况（抽查2条）
措施1 落实（ ）未落实（ ）
措施2 落实（ ）未落实（ ）
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1.3
| 鼓励和考核制度的制定情况 制定（ ）未制定（ ）
| 未制定发挥中医药特色优势的鼓励和考核制度，不得分；已制定，未实施，扣2分。
科室综合考核目标中无中医药特色优势指标，不得分；已建立，未实施，扣2分；考核结果未体现在科室分配方案中，扣1分。
| 4
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|
|
鼓励和考核制度的实施情况 实施（ ）未实施（ ）
|
科室综合考核目标中涉及中医药特色优势指标（ ）项
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科室综合考核目标中医药特色优势指标考核实施情况
实施（ ）未实施（ ）
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考核结果在科室分配方案中的体现情况
体现（ ）未体现（ ）
|
说明：中长期发展规划、年度工作计划制定情况评估应查阅原始发文等原始资料。
专家签名：
检查时间：2010年
月
日
2.1 卫生技术人员中的中医药人员配备检查记录表
中医医院
指标
| 检 查 记 录
| 扣分方法
| 分值
| 实得分
| 扣分原因
|
2.1.1
| 中医类别执业医师数（含执业助理医师）（ ）人
执业医师总数（ ）人
中医类别执业医师数/执业医师总数（ ）%
| 每低于标准（60%）1个百分点，扣0.2分。
| 2
|
|
|
2.1.2
| 中药专业技术人员数（ ）人
药学专业技术人员数（ ）人
中药专业技术人员数/药学专业技术人员数（ ）%
| 每低于标准（60%）1个百分点，扣0.2分。
| 2
|
|
|
2.1.3
| 护理人员总数（ ）人
护理人员系统接受中医药知识和技能岗位培训（培训时间≥100学时）人数（ ）人
护理人员系统接受中医药知识和技能岗位培训（培训时间≥100学时）人数/护理人员总数（ ）%
| 每低于标准（60%）1个百分点，扣0.2分。
| 2
|
|
|
2.1.4
| 临床科室总数（口腔科、麻醉科除外）（ ）个
中医类别执业医师/执业医师总人数比例＜60%的临床科室数量（ ）个
| 每个临床科室中，中医类别执业医师占执业医师总人数比例≥60%，每1个临床科室不符合要求，扣0.2分。
| 2
|
|
|
说明：护理人员系统接受中医药知识和技能岗位培训是指毕业于中医药院校或中医护理专业；或毕业于西医药院校，三年内接受中医药知识和技能岗位培训时间≥100小时。查看毕业证书、培训证明、学分证书等。
专家签名：
检查时间：2010年
月
日
2.2 医院领导班子和管理人员配备检查记录表
中医医院
指标
| 检 查 记 录
| 扣分方法
| 分值
| 实得分
| 扣分原因
|
2.2.1
| 医院领导班子总人数（ ）人，其中中医药专业技术人员数（ ）人，中医药专业技术人员占医院领导班子总人数比例为（ ）%
| 每低于标准（60%）10个百分点，扣0.3分。
| 1
|
|
|
2.2.2
| 访谈记录详见附表2.2.2《医院领导及相关部门访谈记录表》
| 每1人不符合要求，扣0.5分。
| 3
|
|
|
2.2.3
| 部门名称
| 正、副职负责人总人数
| 其中中医药人员数
| 管理人员中中医药人员比例（％）
| 每低于标准（60%）5个百分点，扣0.2分。
| 1
|
|
|
医务
|
|
| |
护理
|
|
|
教学
|
|
|
科研
|
|
|
合计
|
|
|
说明：医院领导班子是指上级主管部门任命的党政领导。
专家签名：
检查时间：2010年
月
日
附表：
2.2.2 医院领导及相关部门访谈记录表
中医医院
对象
| 序号
| 访 谈 提 纲
| 访谈记录
| 访谈结论
|
医院领导1
| 1
| 《国务院关于扶持和促进中医药事业发展的若干意见》中发展中医药事业的主要内容是什么?
| | 符合（ ）
部分符合（ ）不符合（ ）
|
2
| 近年来国家中医药管理局在中医医院发挥中医药特色优势方面印发的文件主要有哪些？（不少于6个）
| |
3
| 结合您分管的工作谈谈你院在2009年医院管理年活动中采取的主要措施及取得的成效。
| |
医院领导2
| 4
| 《国务院关于扶持和促进中医药事业发展的若干意见》中发展中医药事业的主要内容是什么?
| | 符合（ ）
部分符合（ ）不符合（ ）
|
5
| 近年来国家中医药管理局在中医医院发挥中医药特色优势方面印发的文件主要有哪些？（不少于6个）
| |
6
| 结合您分管的工作谈谈你院在2009年医院管理年活动中采取的主要措施及取得的成效。
| |
医务
部门
| 7
| 2009年中医医院管理年活动的六项重点工作是什么？
| | 符合（ ）
部分符合（ ）不符合（ ）
|
8
| 请谈谈国家中医药管理局“十一五”重点专科的建设思路和你院采取的主要措施。
| |
9
| 请谈谈《关于规范中医医院医院与临床科室名称的通知》要求及你院的落实情况。
| |
人事部门
| 10
| 《关于中医医院突出中医药特色优势加强人员配备的通知》的要求主要有哪些？你院的情况如何？
| | 符合（ ）
部分符合（ ）不符合（ ）
|
药剂部门
| 11
| 近年来国家中医药管理局在中医医院药事管理方面印发的文件主要有哪些？
| | 符合（ ）
部分符合（ ）不符合（ ）
|
12
| 抽查《医院中药房基本标准》《医院中药饮片管理规范》《医疗机构中药煎药室管理规范》《关于中药饮片处方用名和调剂给付有关问题的通知》中一个文件要求的知晓情况。
| |
医院文化建设负责部门
| 13
| 中医医院中医药文化建设包括哪三个体系？你院在这三个方面做了哪些工作？
| | 符合（ ）
部分符合（ ）不符合（ ）
|
