联系电话：
签订日期：
年
月
日
乙方（签章）：
法定代表人/委托代理人（签字）：
通讯地址：
联系电话：
签订日期：
年
月
日
附件2：
厦门市××区企业安全生产风险抵押金缴存通知书
：
根据《厦门市企业安全生产风险抵押金管理实施办法》的规定，你单位须缴纳安全生产风险抵押金
Y （大写：人民币
）。请你单位于
年
月
日前到将款项缴存至“厦门市
区安全生产监督管理局安全生产风险抵押金”专户。收款账户信息如下：
户名：厦门市
区安全生产监督管理局安全生产风险抵押金
账号：
开户行：
在开户银行在收到款项后，请你单位向开户银行提交缴存凭证及《出具安全生产风险抵押金存储证明申请书》，《出具安全生产风险抵押金存储证明申请书》由开户银行签署意见后，一联交回我局。
厦门市 区安全生产监督管理局
年 月 日
附件3：
安全生产风险抵押金存储证明申请书
以下由安全生产风险抵押金缴存企业填写：
|
安全生产
风险抵押金
缴存企业
信息
| 企业名称
| |
企业地址
| | 邮编
| |
联系电话
| | 联系人姓名
|
|
开户银行
| | 账 号
|
|
出具安全生产风险抵押金存储证明申请
（安全生产风险抵押金专户开户银行） ：
我单位已向你行安全生产风险抵押金专户缴存安全生产风险抵押金，请你行在款项收妥后予以证明。我单位缴存的安全生产风险抵押金如有划转至他人或提现，请及时告知本单位。
附：安全生产风险抵押金缴存凭证
安全生产风险抵押金缴存企业（公章）
年 月 日
|
以下由安全生产风险抵押金专户开户银行填写：
|
安全生产风险抵押金存储证明
以上企业向 （专用账户名称） 专户（账号： ）缴存安全生产风险抵押金，扣除服务管理费后，金额为￥ （大写：人民币 ），款项已于 年 月 日存入安全生产风险抵押金专户。该企业安全生产风险抵押金账户目前余额为￥ （大写：人民币 ）。
特此证明。
（开户银行业务用章）
年 月 日
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以下由留存单位自行根据需要填写：
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安全生产风险抵押金使用记录
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