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甘肃省卫生厅关于印发《甘肃省疑似预防接种异常反应调查诊断工作规范(试行)》的通知


  附件:1.关于××县接种××疫苗出现××例××××疾病的现场调查报告(格式)
  2.关于×××(姓名)接种××疫苗后出现××疾病的调查诊断结论书

  附件1:
  关于××县接种××疫苗出现××例××××疾病的现场调查报告(格式)

  ××年×月×日×时×分,接到××单位/个人的电话报告(内容),简述组织实施调查的经过,现将有关调查处理情况报告如下。
  一、基本情况
  1.病例的基本信息,包括:姓名、性别、出生日期/年龄、职业、儿童监护人姓名、现住址等。
  二、临床诊治情况
  1.既往病史与家族病史。
  2.发应发生后的就诊经过,临床症状与体征,各种临床实验室检查或辅助检查结果,临床诊断情况,治疗经过和治疗效果,病人转归等。
  3.如果病人死亡,是否进行了尸体解剖,尸体解剖的机构,解剖结果,以及死因结论。
  三、预防接种情况
  1.既往接种史、过敏史与异常反应发生史以及受种者接种前精神状况。
  2.可疑疫苗、稀释液与注射器的基本信息(包括名称、生产企业、规格、批号等),及其流通环节、储存、运输情况和使用情况。
  3.接种人员情况,包括:姓名、工作时间、接种资质、接受培训等。
  4.接种实施过程,包括:接种单位资质、接种时间、接种部位、途径、剂量、安全注射等。
  其他:同一批号疫苗下发及接种情况,本辖区近期相关疾病发生情况等。
  四、已采取的措施
  五、初步分析
  六、现场调查人员及所属专业领域
  七、撰写调查报告的人员、时间
  八、调查诊断结论及依据
  临床诊断(包括病名和损害程度),发生原因分类,与疫苗的因果关联程度,以及做出结论的依据等。

撰写调查报告的人员:
年  月  日

  附件2
  关于×××(姓名)接种××疫苗后出现××疾病的调查诊断结论书(格式)


第 [1] [2] [3] [4] [5] 页 共[6]页
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