名称

北京市　　　　　 区（县）　　　　　　　　　　　　　　　　　　业主委员会

物业

项目

基本

信息

名称

类型

住宅□ 办公□ 商业□

其他：　　　　　　

建筑物总面积：　　 平方米

业主总人数：　　　　 人

物业管理区域

东至：　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　

西至：　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　

南至：　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　

北至：　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　

业主大会

办公用房

地址：　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　

建筑面积：　　　　　平方米

首次业主大会会议召开时间

　　 年　　 月　　 日至　　 年　　 月　　 日

首次业主大会会议

及表决形式

1.集体讨论□

2.书面征求意见：（1）收发纸制表决票　□

　　　　　　　 （2）业主公共决策平台□

备案材料清单

1．管理规约□2．业主大会议事规则□3．业主大会决议□4．筹备组工作报告□

备注（受理人填写）：

业

主

委

员

会

委

员

情

况

本业主委员会共　　 人，委员具体情况如下：

姓名

性别

职业

专有部分地址

联系电话

任期

职务

主任

注：业主委员会委员身份证复印件附后

备

案

声

明

本业主委员会依法由业主大会选举产生，现委托　　　　（姓名），身份证号　　　　　　　　，到贵单位办理业主委员会备案手续（身份证复印件附后）。受托人已认真阅读填表说明，并保证填报内容及提交的相关材料真实。如有隐瞒、提供材料不真实等行为，本业主委员会将承担由此引发的法律后果。

业主委员会全体委员签字：　　　　　　　　　　　　　　　　　　

受托人签字：　　　　　　　　

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　 年　　月　　日

备

案

单

位

意

见

　　该业主委员会提交的材料齐全，符合首次业主大会会议召开和形成决定的法定要求，符合备案条件，现予以备案。

经办人（签字）：　　　　　　　　

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　街道办事处/乡镇人民政府

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　年　　 月　　 日（盖章）