申请

人的

基本

情况

姓名或

名称

身份证号/营业执照编号

法定代表人

（负责人）

经办人

联系电话

地址

邮政编码

施工

概况

建筑物名称

建筑物位置

建设依据

施工单位

建筑物性质

□ 新建　 □ 改扩建

预定工期

断航起

止地点

断航起

止时间

断航施工理由

申请人承诺：

本申请人保证上述填表内容及提供的申请材料均真实有效。

申请人签名或盖章：

　　　　　　　　　　　　　　　　　　 填表日期：　　　年　 月　 日