附件3：
　　北京市医疗保险住院类医疗费用结算支付明细表（含门诊特殊病、家庭病床、急诊留观）

　　定点医疗机构名称：　　　　　 定点医疗机构编码：　　　　　 审核区（县）：　　　　　　　　　　　　　单位：元（保留两位小数）

序号

交易流水号

医疗 类别

姓名

卡号/手册号

医疗保险参保人员类别

交易日期

申报总金额

支付医疗费用

个人帐户支付

拒付（追回） 金额

支付金额小计

统筹基金支付

大额互助资金（住院）支付

公务员医疗补助支付

退休人员补充医疗保险支付

残疾军人医疗补助支付

总计

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